PATHOLOGIES CORONAIRES

La maladie coronaire est la plus fréquente des maladies cardiaques dans les pays développés. Elle est essentiellement liée à l’athérosclérose, dont les artères coronaires sont une cible privilégiée. Sur le plan clinique, elle se manifeste par deux grands syndromes :

  • l’insuffisance coronaire stable volontiers révélée par une angine de poitrine qui se manifeste le plus souvent à l’effort.
  • les syndromes coronaires aigus, angor instable et infarctus du myocarde.

Deux types de complications sont particulièrement redoutées et fréquentes : la mort subite et l’insuffisance cardiaque. Entre 150 000 et 200 000 cas de syndromes coronaires aigus sont dénombrés chaque année en France, dont plus de la moitié sont des infarctus du myocarde. Parmi eux, un tiers environ des patients décèderont de mort subite avant même d’avoir pu recourir aux premiers soins médicaux.

La maladie coronaire est à l’origine de nombreuses hospitalisations pour revascularisation myocardique par pontage chirurgical (environ 20 000 opérations par an) ou par angioplastie coronaire (environ 110 000 interventions par an). Elle représente la cause majeure des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Les progrès des 20 dernières années : revascularisation et médicament, une association bénéfique

Les progrès considérables réalisés dans la prise en charge de la maladie coronaire depuis ces vingt dernières années aboutissent à une nette augmentation de l’espérance de vie des coronariens, mais aussi à une amélioration du confort de vie. Ainsi, les techniques de revascularisation myocardique (angioplastie ou pontage) utilisées chez les patients ayant une maladie coronaire “stable” pour traiter les symptômes ont largement contribué à faire disparaître les formes invalidantes d’angine de poitrine.

L’angioplastie coronaire, dont les évolutions technologiques ont été particulièrement spectaculaires a permis de désobstruer très rapidement les artères responsables et de limiter souvent considérablement la taille de l’infarctus chez les patients pris en charge pour un accident coronaire aigu. Les défibrillateurs automatiques implantables sont maintenant régulièrement employés chez les malades à risque élevé de mort subite à distance d’un infarctus du myocarde.

Mais c’est surtout dans le domaine du médicament que les avancées les plus importantes en termes d’augmentation de la durée de vie ont été accomplies.

  • Les agents thrombolytiques permettent de faire disparaitre les caillots responsables d’infarctus, et peuvent ainsi limiter l’étendue du territoire myocardique nécrosé.
  • Les antiagrégants plaquettaires, à commencer par l’aspirine, réduisent le risque de thrombose a l’origine des accidents aigus.
  • Les bétabloquants s’avèrent bénéfiques après un infarctus du myocarde.
  • Les statines, en réduisant le taux de LDL-cholestérol, permettent la stabilisation des plaques d’athérome (peut-être même leur régression) et diminuent la mortalité comme le risque de nouvelles complications coronaires.
  • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ralentissent la détérioration de la pompe cardiaque et, à forte dose, contribuent à stabiliser la maladie coronaire elle-même.

Au final, l’utilisation conjointe de ces grandes classes thérapeutiques permet de réduire de 50% la mortalité chez les coronariens avérés.

En dépit des progrès considérables accomplis, il reste énormément à faire dans le domaine de la pathologie coronaire pour espérer répondre aux besoins de la population.

En matière de prévention, des mesures doivent être prises dès le plus jeune âge pour empêcher ou ralentir l’évolution de l’athérosclérose. Il reste à en définir les modalités précises et à vérifier l’efficacité des mesures prises.

Pour ce qui concerne l’infarctus aigu, grâce à l’efficacité des traitements mis en œuvre des l’arrivée à l’hôpital, la mortalité précoce a fortement baisse pour se situer maintenant entre 5 et 10%. Mais le délai entre les premiers symptômes et la prise en charge effective reste souvent trop long : peu de progrès ont été accomplis à cet égard. Ainsi, on constate toujours une mortalité excessive chez certaines populations (sujets âgés, femmes jeunes), qui nécessitent des efforts de recherche spécifiques.

Une meilleure compréhension de l’évolution de la maladie athérosclereuse et des mécanismes biologiques aboutissant à ses complications les plus graves devra déboucher sur de nouveaux traitements, plus efficaces encore.

Enfin, comme il est illusoire d’espérer faire totalement disparaitre ces complications, les efforts de recherche doivent aussi se porter sur les possibilités de régénération du muscle cardiaque lui-même, ou encore sur le développement d’une néo-revascularisation permettant de protéger les territoires insuffisamment irrigues par les vaisseaux touches par l’athérosclérose.