PATHOLOGIES VALVULAIRES

Leur prévalence va continuer à augmenter en raison du vieillissement de la population.

La sténose aortique est la valvulopathie la plus fréquemment rencontrée dans les pays développés et représente un véritable problème de santé publique avec une prévalence de 5% chez les plus de 70 ans. Du fait du vieillissement de la population, le nombre de sténoses aortiques augmentera d’environ 230 000 cas en 2000, à près de 600 000 en 2050 chez les plus de 75 ans.

Enfin, l’endocardite bactérienne reste un problème préoccupant, puisque le nombre des patients atteints ne diminue pas de façon significative en raison d’une prévention insuffisante.

Les progrès récents

Les moyens de dépistage des valvulopathies ont considérablement progressé et le cathétérisme a été remplacé par les examens non invasifs, en particulier l’échocardiographie qui permet un diagnostic précis et fiable, à moindre risque.

Aujourd’hui, environ 50 000 remplacements valvulaires et un nombre équivalent d’interventions de chirurgie réparatrice valvulaire sont effectués chaque année en Europe. Le nombre de procédures chirurgicales a augmenté de façon quasi-linéaire au cours des 10 dernières années.

A présent, le nombre de remplacements valvulaires pour sténose aortique est plus important que le nombre de pontages aorto-coronaires. Le risque de la chirurgie de remplacement valvulaire a diminué grâce aux progrès de la réanimation péri-opératoire et à des indications opératoires plus précoces.

Les bons résultats à court et moyen terme de la chirurgie de conservation valvulaire, en particulier dans l’insuffisance mitrale, ont permis d’en élargir les indications.

Enfin le traitement par voie percutanée de la sténose mitrale a aujourd’hui remplacé la chirurgie de commissurotomie et permis de réduire le risque et les coûts d’hospitalisation.

La recherche fondamentale a permis de montrer de nombreuses similitudes entre les déterminants de l’athérosclérose et ceux de la sténose aortique. Ces constatations ouvrent la voie à la recherche de thérapeutiques médicamenteuses pour ralentir l’évolution de la valvulopathie. La génétique prend aussi une place grandissante dans la recherche clinique sur la sténose aortique et l’insuffisance mitrale.

L’évaluation des techniques non invasives (échocardiographie tridimensionnelle, scanner et IRM) doit être poursuivie pour l’évaluation anatomique, la quantification des valvulopathies et le dépistage plus précoce de la défaillance ventriculaire gauche afin d’optimiser la date de l’intervention.

Dans le domaine chirurgical, les substituts valvulaires doivent être encore améliorés. Les traitements conservateurs doivent être plus largement diffusés. Pour les prothèses mécaniques qui nécessitent un traitement anticoagulant à vie, de nouveaux produits antithrombotiques sont en évaluation ainsi que des méthodes de surveillance plus fi ables et plus facilement utilisables, telles l’automesure de l’INR qui a fait l’objet d’une étude randomisée en France.

De nouvelles perspectives s’ouvrent pour la cardiologie interventionnelle avec l’introduction en pratique clinique des bioprothèses aortiques implantées par voie percutanée. Ces techniques ont de larges applications potentielles dans la population des sujets avec contre-indication ou haut risque chirurgical. La plastie mitrale percutanée est à un stade plus précoce de son développement, mais pourrait avoir des applications importantes dans le traitement de l’insuffisance cardiaque en complément des traitements médicamenteux et de la resynchronisation.

Elles ont été pionnières ou ont l’expérience mondiale la plus importante dans plusieurs domaines : la génétique, la chirurgie conservatrice mitrale, la commissurotomie mitrale percutanée et l’implantation de valves aortiques percutanées.

Les équipes françaises participent aussi très activement à la recherche clinique, en particulier dans le cadre de registres et d’études multicentriques.